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사회복지

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의료급여제도

의료급여제도란?

생활이 어려운 자에게 의료급여를 실시함으로써 국민보건 향상 및 복지증진에 이바지함을 목적으로 하는 제도로 1종과 2종 대상자로 나누어집니다.

지원 유형

  • 1종 수급권자
    • 국민기초생활보장수급자:근로무능력가구, 산정특례 등록한 결핵질환자, 희귀 질환자, 중증난치질환자 및 중증질환(암환자, 중증화상환자) 등록자, 시설 수급자
    • 행려환자
    • 타법적용자:이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세미만), 국가유공자, 국가무형문화재의 보유자, 북한이탈주민, 5・18 민주화운동 관련자, 노숙인
  • 2종 수급권자
    • 국민기초생활보장대상자 중 1종 수급대상이 아닌 가구

의료급여 수급권자 본인부담금

의료급여 수급권자 본인부담금-구분,1차(의원),2차(병원,종합병원),3차(상급종합병원),약국
구분1차
(의원)
2차
(병원, 종합병원)
3차
(상급종합병원)
약국
1종 입원 없음 없음 없음 -
외래 1,000원 1,500원 2,000원 500원
2종 입원 10% 10% 10% -
외래 1,000원 15% 15% 500원

※ 비급여 부분 전액 본인부담
※ 보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소) 이용 : 1, 2종 모두 본인부담금 없음
※ 식대 본인부담
   식사종류별 식대의 20%
   식대본인부담면제 : 자연분만·6세미만 입원(1·2종 모두) 및 행려환자
   식대본인부담경감 : 중증질환 산정특례자의 해당 질환(합병증 포함)에 대한 진료시 5%

  • 대상자 및 의료급여기관, 본인부담금 안내

    1종 수급권자 건강생활유지비 지원

    • 1인당 매월 6천원을 가상계좌에 입금
    • 외래진료시 본인부담금을 건강생활유지비 잔액으로 납부(건강생활유지비 선(先)차감 의무) → 초과시 본인이 현금으로 납부
    • 사용 잔액은 다음달로 누적되어 관리되며 그해 12월말 기준으로 정산하여 다음해 상반기에 본인 계좌로 지급

    의료급여일수 상한일수 적용

         ㅇ 의료급여 상한일수란

         수급권자가 의료급여 기금의 부담으로 연간 의료급여를 받을 수 있는 일수

         ㅇ 의료급여일수 산정 방법

            -  입원일수, 투약일수, 투약없이 외래로 의료급여일 받는 경우의 급여일수를 합하여 산정

             - 등록 중증질환, 등록 희중증난치질환(결핵포함) 각 질환별 연간 365

             -  * 만성 고시질환(11) 각 질환별 연간 380

             - 등록 중증질환, 등록 희중증난치질환(결핵포함) 및 만성고시질환에 해당하지 않은 기타질환에 대해서는 모

               두 합산하여 연간 400

       *만성 고시질환

    정신 및 행동장애 신경계질환 고혈압성 질환 간의 질환 당뇨병 만성폐쇄성폐질환 대뇌혈관질환 두개내손상 갑상선의 장애 심장질환 뇌전증 

      연장신청 및 연장승인 일수

      ㅇ 수급권자가 연간 질환군별 상한일수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 경우

      의료급여일수 연장승인 신청서를  관할 시구청장 또는 읍동장에게 제출

      ㅇ 등록 중증질환, 희귀,중증난치성질환(결핵포함)은 각 질환별 연간 365

      ㅇ 상한일수 도달 시 90까지 1회 연장 가능(455)

      ㅇ 만성고시질환은 각 질환별 연간 380일 상한일수 도달시 75까지 1회 연장가능(455)

      ㅇ 상기 질환에 해당하지 않은 질환(기타질환)에 대해서는 모두 합산하여 연간 400일 상한일수 도달 시 1

         90,  255씩 총 2회 연장 가능 (545)

      조건부 연장승인(선택의료기관 당연적용)

      ㅇ 급여일수 연장승인 하였으나, 상한일수 초과자에 대하여 본인이 선택한 1~2개의 의료기관을 다음해 말까지 이용할 것을 조건으로 당해연도 급여일수 연장 승인

      - 등록 중증질환, 희귀,중증난치성질환(결핵포함) 중 하나의 질환으로 365 (상한일수) + 1회 연장승인(90) 후 상한일수 초과자

      - 만성고시질환 중 하나의 질환으로 380(상한일수) + 1회 연장승인(75 ) 후 상한일수 초과자

      - 상기 질환에 해당하지 않은 질환(기타질환)에 대해서는 모두 합산하여 연간 400(상한일수) + 190, 255일씩 총 2회 연장승인 후 상한일수 초과자


      선택의료급여기관 제도

      • 대상 : 자발적인 신청자 또는 조건부 연장승인 대상자
      • 방법 : 선택의료급여기관(신규·변경) 신청서 작성하여 읍·면사무소 제출
        • 원칙 : 제1차의료급여기관(의원급) 중 한 곳 선정
        • 예외 : 등록장애인, 한센병환자, 재활의학과 재활치료가 필요하다고 인정되는자의 경우 2차의료급여기관을 제1선택병원으로 지정 가능 / 등록 중증질환자 또는 희귀난치성질환자의 경우 2차 또는 3차의료급여기관을 제1 선택병원으로 지정 가능
        • ※ 모든 경우 치과, 한의원 추가 지정 가능 – 본인부담금 적용
      • 적용기간 : 다음해 말까지
      • 전·출입, 의료기관 폐업·정지, 선택기관 진료 불가 질환 발생시 선택기관 변경가능
      • 자발적 참여자의 경우 중간 탈퇴 가능하나 그해 다시 참여 불가
      • 선택병원대상자가 응급상황 발생으로 응급실진료나 장애인보장구 신청용 진료시는 선택병원 아닌 2차, 3차 의료급여기관 이용 가능(본인부담금 면제)
      • 선택병원대상자가 선택병원 이외의 진료가 필요한 경우 선택병의원에서 「의료급여 진료의뢰서」를 발급받아 진료받아야 함(본인부담금 적용, 의뢰서 없이 선택의료기관 외 타병원 진료시 진료비전액 본인부담) 의료급여 수급권자 본인부담제도

      장애인 보조기기 지원

      • 지원대상
        • 의료급여 수급권자 중「 장애인복지법」에 따라 등록한 장애인
      • 지원내용
        • 적용대상 품목의 기준액 범위 내에서 전액 지원
      • 지원품목
        • 의지, 보조기, 맞춤형 교정용 신발, 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 이동식전동리프트, 보청기 등
      • 지원절차

        장애인 보조기기 처방

           장애인 보조기기 유형별 전문의가 발급한 처방만 인정

        신 청

        구 또는 읍동에 수급자 본인, 가족
        (보조기기급여신청서, 보조기기처방전, 검사 결과지 제출)

            ※제조수입판매업자 대행 불가

         

        보장기관의 수급자격 판단

        구에서 적격부적격 여부를 신청자에게 서면 통보

        적격통보 받은 대상자는 보조기기구입비용지급청구서를 빠른 시
        (6개월) 내에 제출

        ↓ 

         

        보조기기 구입

        공단에 등록된 업소 및 품목인지 확인 및 보조기기 구입

              ※적격통지 공문을 업체에 제출

         

        보조기기 검수

        장애인보조기기 처방전을 발급할 수 있는 의사에 한하며,
        확인서 발급

         ↓

         

        구입비용 지급청구

        보조기기급여비 지급청구서, 의사 발행 보조기기 검수확인서,

           세금계산서(원본, 카드전표 또는 현금영수증+거래명세서 가능)

        구 또는 읍동에 제출

         

        구입비용 지급

        수급권자 본인 및 그 가족에게 지급, 수급권자가 제조수입 판매업자에게 지급 요청시 제조수입판매업자에게지급


      노인틀니 지원

      노인틀니 지원 - 대상자, 급여대상, 본인부담, 급여횟수, 사전등록
      대상자만65세 이상 의료급여 수급자
      급여대상레진상 완전틀니, 금속상 완전틀니, 클라스프 부분틀니, 사전 임시 틀니, 사후 유지관리
      본인부담1종 수급권자 5%, 2종 수급권자 15%, 부분틀니 지대치는 별도 본인 부담(비급여)
      급여횟수원칙적으로 7년에 1회 적용
      사전등록의료급여기관에서 국민건강보험공단 등록시스템(요양기관정보마당)에 신청대행 또는 치과 병·의원에서 발급받은 틀니 등록신청서를 관할 시·군·구청 또는 읍·면사무소 방문하여 제출·등록 후 시술

      의료급여 치과임플란트

      의료급여 치과임플란트 - 대상자, 급여대상, 본인부담, 사전등록
      대상자만65세 이상 부분 무치악 환자(완전 무치악은 제외)
      급여대상1인당 평생 2개 급여적용
      본인부담1종 수급권자 10%, 2종 수급권자 20%
      사전등록의료급여기관에서 국민건강보험공단 등록시스템(요양기관정보마당)에 신청대행 또는 치과 병·의원에서 발급받은 치과임플란트 등록신청서를 관할 시·군·구청 또는 읍·면사무소 방문하여 제출·등록 후 시술

      의료급여 치석제거

      의료급여 치석제거-대상자,본인부담,급여횟수,사전등록
      대상자만19세 이상 후속처치 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 환자
      본인부담의료급여 일반원칙 적용
      - 1종 수급권자 1천원/1.5천원/2천원, 2종 수급권자 1천원/15%/15%
      급여횟수연 1회(횟수 초과 시 비급여)
      사전등록의료급여기관에서 국민건강보험공단 등록시스템(요양기관정보마당)에 등록
      자료관리 담당자
      생활보장과
      전화번호
      668-2529
      최근자료수정일
      2021.05.24

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