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사회복지

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의료급여제도

의료급여제도란?

생활이 어려운 자에게 의료급여를 실시함으로써 국민보건 향상 및 복지증진에 이바지함을 목적으로 하는 제도로 1종과 2종 대상자로 나누어집니다.

지원 유형

  • 1종 수급권자
    • 국민기초생활보장수급자:근로무능력가구, 산정특례 등록한 결핵질환자, 희귀 질환자, 중증난치질환자 및 중증질환(암환자, 중증화상환자) 등록자, 시설 수급자
    • 행려환자
    • 타법적용자:이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동(18세미만), 국가유공자, 국가무형문화재의 보유자, 북한이탈주민, 5・18 민주화운동 관련자, 노숙인
  • 2종 수급권자
    • 국민기초생활보장대상자 중 1종 수급대상이 아닌 가구

의료급여 수급권자 본인부담금

의료급여 수급권자 본인부담금-구분,1차(의원),2차(병원,종합병원),3차(상급종합병원),약국
구분1차
(의원)
2차
(병원, 종합병원)
3차
(상급종합병원)
약국
1종 입원 없음 없음 없음 -
외래 1,000원 1,500원 2,000원 500원
2종 입원 10% 10% 10% -
외래 1,000원 15% 15% 500원

※ 비급여 부분 전액 본인부담
※ 보건기관(보건소, 보건지소, 보건진료소) 이용 : 1, 2종 모두 본인부담금 없음
※ 식대 본인부담
   식사종류별 식대의 20%
   식대본인부담면제 : 자연분만·6세미만 입원(1·2종 모두) 및 행려환자
   식대본인부담경감 : 중증질환 산정특례자의 해당 질환(합병증 포함)에 대한 진료시 5%

  • 대상자 및 의료급여기관, 본인부담금 안내

1종 수급권자 건강생활유지비 지원

  • 1인당 매월 6천원을 가상계좌에 입금
  • 외래진료시 본인부담금을 건강생활유지비 잔액으로 납부(건강생활유지비 선(先)차감 의무) → 초과시 본인이 현금으로 납부
  • 사용 잔액은 다음달로 누적되어 관리되며 그해 12월말 기준으로 정산하여 다음해 상반기에 본인 계좌로 지급

의료급여일수 365일 상한일수 적용

  • 의료급여일수 : 입원일수, 투약일수, 투약없이 외래로 의료급여 받는 경우의 급여일수를 합하여 산정
  • 수급권자가 의료급여 기금의 부담으로 의료급여를 받을 수 있는 연간 상한일수는 각 질환군(등록 중증질환, 등록 희귀․중증난치질환(결핵포함), 10개 만성 고시질환 및 기타질환군) 별 365일

의료급여일수 연장승인

  • 질환군별 사용 급여일수가 365일 초과하기 전 읍·면사무소에 연장승인신청서(1회 90일 연장) 제출 → 승인받지 않고 의료기관 이용시 건강보험 수준의 본인부담률 적용(입원 20%, 외래‧약국 30%)
  • 등록 중증질환 1회, 등록 희귀․중증난치질환 1회, 고시질환 1회, 기타질환 2회 연장승인 신청 가능

조건부 연장승인 대상자(선택의료급여기관 당연적용)

  • 대상
    • 등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환 및 만성고시질환 중 하나의 질환으로 365일(상한일수) + 1회 연장승인(90일) 후 상한일수 초과자
    • 기타질환들로 365일(상한일수) + 2회 연장승인(180일) 후 상한일수 초과자
  • 내용
    • 본인이 선택한 1~2개의 의료급여기관을 이용할 것을 조건으로 내년 연도 말까지 연장승인함

선택의료급여기관 제도

  • 대상 : 자발적인 신청자 또는 조건부 연장승인 대상자
  • 방법 : 선택의료급여기관(신규·변경) 신청서 작성하여 읍·면사무소 제출
    • 원칙 : 제1차의료급여기관(의원급) 중 한 곳 선정
    • 예외 : 등록장애인, 한센병환자, 재활의학과 재활치료가 필요하다고 인정되는자의 경우 2차의료급여기관을 제1선택병원으로 지정 가능 / 등록 중증질환자 또는 희귀난치성질환자의 경우 2차 또는 3차의료급여기관을 제1 선택병원으로 지정 가능
    • ※ 모든 경우 치과, 한의원 추가 지정 가능 – 본인부담금 적용
  • 적용기간 : 다음해 말까지
  • 전·출입, 의료기관 폐업·정지, 선택기관 진료 불가 질환 발생시 선택기관 변경가능
  • 자발적 참여자의 경우 중간 탈퇴 가능하나 그해 다시 참여 불가
  • 선택병원대상자가 응급상황 발생으로 응급실진료나 장애인보장구 신청용 진료시는 선택병원 아닌 2차, 3차 의료급여기관 이용 가능(본인부담금 면제)
  • 선택병원대상자가 선택병원 이외의 진료가 필요한 경우 선택병의원에서 「의료급여 진료의뢰서」를 발급받아 진료받아야 함(본인부담금 적용, 의뢰서 없이 선택의료기관 외 타병원 진료시 진료비전액 본인부담) 의료급여 수급권자 본인부담제도

장애인 보조기기 지원

  • 지원대상
    • 의료급여 수급권자 중「 장애인복지법」에 따라 등록한 장애인
  • 지원내용
    • 적용대상 품목의 기준액 범위 내에서 전액 지원
  • 지원품목
    • 의지, 보조기, 맞춤형 교정용 신발, 수동휠체어, 전동휠체어, 전동스쿠터, 이동식전동리프트, 보청기 등
  • 지원절차

    장애인 보조기기 처방

       장애인 보조기기 유형별 전문의가 발급한 처방만 인정

    신 청

    구 또는 읍동에 수급자 본인, 가족
    (보조기기급여신청서, 보조기기처방전, 검사 결과지 제출)

        ※제조수입판매업자 대행 불가

     

    보장기관의 수급자격 판단

    구에서 적격부적격 여부를 신청자에게 서면 통보

    적격통보 받은 대상자는 보조기기구입비용지급청구서를 빠른 시
    (6개월) 내에 제출

    ↓ 

     

    보조기기 구입

    공단에 등록된 업소 및 품목인지 확인 및 보조기기 구입

          ※적격통지 공문을 업체에 제출

     

    보조기기 검수

    장애인보조기기 처방전을 발급할 수 있는 의사에 한하며,
    확인서 발급

     ↓

     

    구입비용 지급청구

    보조기기급여비 지급청구서, 의사 발행 보조기기 검수확인서,

       세금계산서(원본, 카드전표 또는 현금영수증+거래명세서 가능)

    구 또는 읍동에 제출

     

    구입비용 지급

    수급권자 본인 및 그 가족에게 지급, 수급권자가 제조수입 판매업자에게 지급 요청시 제조수입판매업자에게지급


노인틀니 지원

노인틀니 지원 - 대상자, 급여대상, 본인부담, 급여횟수, 사전등록
대상자만65세 이상 의료급여 수급자
급여대상레진상 완전틀니, 금속상 완전틀니, 클라스프 부분틀니, 사전 임시 틀니, 사후 유지관리
본인부담1종 수급권자 5%, 2종 수급권자 15%, 부분틀니 지대치는 별도 본인 부담(비급여)
급여횟수원칙적으로 7년에 1회 적용
사전등록치과 병·의원에서 발급받은 틀니 등록신청서를 관할 시·군·구청 또는 읍·면사무소 방문하여 제출·등록 후 시술

의료급여 치과임플란트

의료급여 치과임플란트 - 대상자, 급여대상, 본인부담, 사전등록
대상자만65세 이상 부분 무치악 환자(완전 무치악은 제외)
급여대상1인당 평생 2개 급여적용
본인부담1종 수급권자 10%, 2종 수급권자 20%
사전등록치과 병·의원에서 발급받은 치과임플란트 등록신청서를 관할 시·군·구청 또는 읍·면사무소 방문하여 제출·등록 후 시술

의료급여 치석제거

의료급여 치석제거-대상자,본인부담,급여횟수,사전등록
대상자만19세 이상 후속처치 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 환자
본인부담의료급여 일반원칙 적용
- 1종 수급권자 1천원/1.5천원/2천원, 2종 수급권자 1천원/15%/15%
급여횟수연 1회(횟수 초과 시 비급여)
사전등록의료급여기관에서 국민건강보험공단 등록시스템(요양기관정보마당)에 등록
자료관리 담당자
생활보장과
전화번호
☎668-2529
최근자료수정일
2020.02.19

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