• 소득기준 : 기준중위소득 180%이하 가구의 구성원인 자
• 질환기준 : 19대 고위험 임신질환으로 진단받고 입원치료 받은 자
• 지원제외자 : 외국 국적인 자(단, 영주권 취득 및 결혼이주여성<체류자격 : F5,F6>, 난민협약에 의한 난민, 북한이탈주민, 영국귀국사할린 한인 제외) 및 국외 이주자

• 2021년 가구원수·가입유형별 기준중위소득 180% 이하 판정 기준표

  (단위:원)

  가구원수, 기준중위소득(180%), 건강보험료 본인부담금, 직장, 지역, 혼합

  가구원수	기준중위소득(180%)	건강보험료 본인부담금(고지금액 기준)
  		직장가입자	지역가입자	혼합
  2인	5,559,000	191,093	200,980	194,212
  3인	7,171,000	246,992	271,376	252,295
  4인	8,777,000	308,297	341,915	321,769
  5인	10,363,000	380,152	420,252	414,255
  6인	11,931,000	414,255	456,308	449,388
  7인	13,495,000	486,115	531,814	540,144
  8인	15,058,000	540,144	583,151	634,303

  ※ 건강보험료 본인부담금 ：노인장기요양보험료 미포함 금액임

• 가족 수 산정방법
  - 가족 수 산정 시점 : 분만일자 기준으로 산정(해당 출생아 및 사산아 포함)
  - 임산부 부부 중 일방 또는 전부와, 주민등록 상 동일 거주지에 소재하고 건강보험 상 같은 세대주의 피부양자로 등록되어 있는 직계 존비속(주민등록상 세대를 같이 하더라도 별도로 건강보험료 납부하는 세대원은 가구원에서 제외)
• 보험료 산정방법
  - 신청일자 기준, 전월 건강보험료 고지액
  * 맞벌이 등으로 각각 건강보험료를 납부 시, 부부 중 낮은 건강보험료 1/2 감액 후 합산
  ** 직장가입자가 신청일 기준으로 휴직한 경우 ‘휴직증명서’제출 (유급/무급, 휴직여부 및 휴직기간 기재 여부 확인)

• ※ ‘19.7.15.부터 적용
• ※ 제외항목: 상급병실입원료 차액, 식대(환자특식), 치료재료대, 한방치료 관련 진료비, 고위험 임신질환 치료와 관련없는 진료비, 보조기, 의료기기 및 의료소모품 구입비 등 제외
• **신질환 및 심부전의 경우 해당 질환코드 외 O코드(임신, 출산 및 산후기)가 진단서 상 동시 기재되어 있어야 함

① 지원신청서 및 개인정보 제공 동의서 1부
② 의사진단서 1부(질병명 및 질병코드 포함)
③ 입퇴원진료확인서(입원횟수별로 제출. 단, 진단서 상에 각각의 입·퇴원 진료기록 모두 기재된 경우 생략가능)

④ 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 각 1부
⑤ *주민등록등본 1부
⑥ *건강보험증 사본 및 건강보험료 납부확인서 각 1부
※ *(전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능)
⑦ 의료비 지원금 입금계좌 통장사본 1부(지원대상자 명의)

⑧ 신청인 신분증(본인 확인용)

해당자 제출
① (동본상 출생 확인 불가시) 출생보고서 또는 출생증명서 1부
② (사산) 사산증명서 1부(해당 내용을 적시한 의사진단서로 대체 가능)
③ (대리신청) 위임장 및 대리신청인 신분증 사본 각 1부
[위임장 서식 다운로드]
④ (휴직자) 휴직증명서 1부 (유급휴직자의 경우 급여명세서 1부 추가 제출)

※ 모든서류는 원본제출, 사본일 경우 ‘원본 대조필’직인